为了积极应对人口老龄化，2016年长期护理保险开始在我国试点，截至2022年底国家级试点城市（州）已有49个。这表明我国开始以社会保险模式为“兜底性”养老服务体系筹资，长期护理保险（以下简称“长护险”）制度试点是国家探索传统养老服务体制改革的尝试。从公平和财政视角来看，社会化长期护理保险制度实施越早，社会效果越好。2022年10月，党的二十大报告进一步指出“建立长期护理保险制度”。下一步就是长护险制度如何全面建设问题。由此，首先必须明白我国建立长护险制度的理论依据是什么，然后才能解决其他问题。

一、长期护理保险制度建立的理论依据

由于我国经济、社会与人口等结构变化，所表现出来的风险基础、财政基础、理念基础、立法基础、经济基础、制度基础、社会基础以及技术基础是长护险制度建立的理论体系。

（一）老龄社会的失能风险

据预测，2020年我国失能老龄人口达到5271万，2030年失能老龄人口规模在7700万人以上，失能老人将经历平均7.44年的失能期。失能已经成为我国一个新的社会风险。失能老年人尤其是重度失能老年人一般都亟需包括失能期生活照料、慢病期康复护理、恢复期健康维持、独居期精神抚慰以及临终期安宁疗护等在内的长期护理服务。而我国传统针对贫困老人的机构养老服务是一种福利和反贫困手段，而不是长期护理服务。失能风险需要一种新的制度安排。

（二）财政养老的投入压力

受地方财政收入的限制，全国各地政府对养老服务机构的建设期补贴、运营期补贴的差异性非常明显，但财政投入低的省份老年人口抚养比并不一定就低。公共财政体现的是公共服务责任，只能对“兜底性”贫困、失能老年人的基本养老服务负责。非贫困的失能老年人养老服务需求也在日益增长。因此，我国养老服务体制需要转型，建立社会化筹资机制的社会保险模式是比较理想的选择。

（三）“以人民为中心”的施政理念

老年人是共同富裕目标人群的重要组成部分。失能老年人群与贫困老年人群往往交叉在一起。基于“资金互济，风险分担”的长护险试点是党的“以人民为中心”执政理念的具体实践，它能充分发挥纾解老年贫困、化解失能风险以及提高全体老年人获得感和幸福感的重要功能，起到“补齐民生短板”的作用。

（四）家国责任的法理体现

从筹资角度来看，长护险试点要最终实现单位、个人的缴费和财政支持；从服务供给方面来看，居家为基础、社区为依托和机构为补充是发展方向。可见，长护险的筹资和服务两大体系无一不体现出家庭责任与国家责任共同存在。养老服务从私领域的家庭生活转变成公领域的社会风险，那么，针对这个风险的长护险就表现出从公领域向私领域的必要延伸。

（五）民富国强的经济支撑

2021年，我国人均GDP为80976元，比上年增长8.0%；国民总收入1133518亿元，比上年增长7.9%；城镇和农村居民的人均可支配收入分别是47412元、18931元，比上年增长8.2%、10.5%。人民生活比较富裕、购买力不断增强，国家经济实力保持增长，这些都为长护险试点推进奠定了稳定的经济基础。

（六）社会保险的制度认同

根据国际经验，针对失能风险一些国家分别采取了社会保险、商业保险和混合模式的长期护理制度。20世纪90年代以来，我国就相继建立了养老保险、医疗保险等五大社会保险制度，在五大社会保险模式的路径依赖下，国民已经习惯或认同社会保险，因此，社会保险是我国长期护理制度模式的最优选择。

（七）多元主体的社会参与

目前，我国已经确立了“居家为基础，社区为依托，机构为补充”的养老服务体系建设方向，两批试点地区也采取了医保、用人单位、个人、财政、福彩基金等多元组合的筹资模式，其中家庭、政府、社会、市场等多元主体参与成为长护险完善的重要支撑。

（八）智慧养老的技术支持

长护险的核心在于高质量的服务供给。2016—2021年底，工业和信息化部等部委先后组织开展五批智慧健康养老应用试点示范工作，先后确定了90个国家级医养结合试点市（区），遴选出智慧健康养老示范企业125个、示范街道（乡镇）212个、示范基地57个以及示范园区2个。智慧养老服务体系的完善与健全，可避免长护险陷入“有保险，无服务”的困境。

二、长期护理保险运行的制度框架

2021年5月，习近平总书记在主持中共中央政治局关于“十四五”时期积极应对人口老龄化重大政策举措会议上指出要积极“探索建立长期护理保险制度框架”。在借鉴国际经验的基础上，本文尝试构建具有中国特色的“第六险”长护险制度框架。

（一）基本原则

中国建立长护险应遵循以下基本原则：（1）长期护理必须是可及的与可负担的，确保低保、低边的失能者能够获得服务。（2）长期护理方式必须有利于维护老年人的尊严、 尊重他们的护理意愿，在可能的情况下促进他们自主决策的能力。（3）长期护理应在任何可能的情况下支持老年人自理自立。（4）长期护理必须以老年人的需求而不是机构的需求为导向。（5）长期护理服务的劳动者应获得应有的社会地位和社会认可。（6）国家和政府必须承担长期护理体系的全部管理责任。

（二）制度框架

1.责任部门

（1）主管部门。医保、财政、民政、卫健、工信、人社、税务等应该是长护险的职能部门和制度法人。其中，医保部门负责制定长护险政策，牵头组织实施长护险工作，加强基金使用监督管理；财政部门负责长护险基金和风险金管理，以及适当财政投入等工作；民政、卫健以及工信三个部门除了共同负责长期护理服务相关标准制定、遴选定点服务机构和智慧养老服务质量监管；人社部门统筹行业主管部门开展护理服务人员职业技能培训，负责护理服务职业技能等级认定工作；税务部门负责长护险保费征缴，以及相关服务机构的税收优惠政策实施等工作。（2）协同部门。长护险制度在运行过程中，还离不开残联、工商、教育、国土资源、住房城乡建设、消防、银保监会、老龄协会等相关部门通力协作。

2.保障对象

（1）参保对象。城乡全体参加医保的人群是长护险覆盖对象。长护险新制度的确立，必须彻底改正目前试点地区仍然保留的城乡“二元”分割的不公平政策设计。（2）受益对象。长护险受益对象应该是一个动态的保障范围，理论上符合失能等级评估条件的老年人都是受益人。但是，现阶段以重度失能老年人为受益对象是理性的选择，有条件的地方可以根据长护险“基金池”的丰盈程度，可逐步扩大到中度失能老年人。

3.资金筹集

遵从国际长护险惯例，我国长护险制度筹资来源应该包括用人单位、个人的缴费和财政补贴三个主要渠道，辅之以福利彩票公益金以及第三次分配的慈善捐赠等多元支持方式。国家医保局可以出台指导性费率，各地结合当地的经济发展水平、筹资能力和受益面等因素实行浮动性费率。

4.失能评估

长护险参保人经当地医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续6个月以上，经申请通过统一的失能等级评估认定的失能人员，按规定可享受相关待遇。目前，各试点地区应执行国家标准《长期护理失能等级评估标准（试行）》，并可根据当地服务市场、经济水平等情况，探索各失能等级的服务项目、服务时长、护理标准以及相应的待遇标准。

5.服务供给

（1）服务内容。总体来说，长期护理服务是为长期失能人员提供的基本生活照料和与之密切相关的医疗护理服务。具体而言，居家护理包括生活照料、康复护理、医疗保健、精神慰藉等，以社区和机构的上门服务为主要形式。社区护理是居家护理的重要支撑，机构护理重点包括护理型机构和助养型机构。（2）供给体系。熟练护理人员的短缺是当前我国长期护理面临的一个关键性问题。当务之急是通过高等院校和职业技术学院（订单式）培育一大批注册护士、职业护士、社会工作者、理疗师、康复治疗师、心理咨询师以及医生助理等专业人员。此外，要学习国外经验，利用财政补贴、服务外包和税收优惠政策等培育民营机构为主体的服务供给体系。

6.待遇支付

（1）支付标准。对符合规定的护理服务费用，基金支付水平总体控制在70%左右，即长护险受益人必须支付合规费用的30%，以降低道德风险的发生率。（2）支付方式。首先，坚持“可持续发展”，按照“以收定支、收支平衡和略有节余”的原则去确定待遇支出水平。其次，待遇支付与失能等级挂钩。第三，以社区居家服务为先。最后，以提供服务为主、现金支付为辅。长护险待遇支付以服务供给为主，只有在特殊情况下基于公平才可以发放现金。

7.管理机制

（1）基金管理。长护险基金纳入社会保障基金财政专户，实行预决算管理，单独建账，独立核算，专款专用。（2）经办管理。利用社会力量参与，将申请、受理、评估、稽核等服务可招标民营机构具体负责，医保部门负责监管。（3）信息化管理。一方面建立长护险综合信息平台，实现与医保、人社、民政、卫健、残联等部门数据共享；另一方面推进长期护理服务信息化，通过智能健康管理系统将医疗服务与居家养老、社区服务联系起来。

8.监督机制

（1）行政执法。医保、财政、民政、卫健、工信等部门成立长期护理服务联合执法部门，定期或不定期地对社区和机构的设施、人员配置、业务培训、财务管理、工资支付等方面进行检查，张榜公布。（2）第三方监督。依赖信誉度高、独立性强的第三方评估机构开展对居家、社区和机构服务接受者的回访，了解服务情况和服务质量，并出具分级的质量评估报告公布于专业网站。（3）奖惩办法。主管部门依据行政检查和第三方评估报告，对于提供优质服务的机构，给予奖励；对严重违规者，吊销营业证照，剔除出定点机构名单。

9.法律责任

长护险的法律责任主要体现在用人单位的缴费责任、待遇对象的骗保责任、服务机构的人身安全责任以及保险经办方的渎职责任等四个方面。

综上，长护险制度框架由“1基9梁18柱”构成，其中，“1基”是指一个基本原则，“9梁”是指责任部门、保障对象、资金筹集、失能评估、服务供给、待遇支付、管理机制、监督机制以及法律责任等9根挑起长护险制度框架的“横梁”，“18柱”是指支撑九根“横梁”的十八个“立柱”。

三、长期护理保险制度可持续发展的关键机制

（一）均衡公平的筹资机制

第一，需要体现国家财政出资的责任。根据国际通行的做法，财政投入比例在20%左右较好，根据地区经济发展水平，中央财政和地方财政合理分摊；受益人承担合规费用30%；福彩公益金、慈善捐赠以及其他社会保险结余基金划拨合计占10%左右；这样，单位和个人缴费占比为40%左右。第二，建立风险调剂金制度。建立长护险风险调剂金，以平抑欠发达省份长护险基金“收不抵支”的风险。第三，财政支持低保贫困家庭免费参保、低收入边缘群体低费参保。

（二）服务基础的培育机制

“十四五”期间最重要的是培育长护险的服务基础。一是，借鉴日本和韩国的经验，培养护理员的执业技能、人文素养和职业价值观，建立和维持一支训练有素、可持续的护工队伍尤为重要。二是，利用现有的政策手段促进居家、社区和机构服务的均衡发展，避免刚刚兴起的长期护理服务体系出现机构化趋势。三是，不可忽视农村长期护理服务是“短板”。应该着重支持乡村基层卫生服务组织，以及如互助幸福院、老年人协会等具有创新性的惠及有更多需求的养老服务模式。

（三）智慧养老的信息化机制

在现阶段长期护理服务人力资源严重不足的情况下，智慧养老的信息技术使用和推广在领先于世界的我国互联网技术支持下大有可为，以点带面，从大城市逐步辐射到中小城市和农村，不仅起到“事半功倍”的效果，而且可以促进护理服务产业的发展，在客观上成为经济发展一个新的增长点。

（四）与医疗卫生改革的协同机制

首先，要求医疗卫生系统确立由疾病治疗模式向以老年人为中心的综合性保健模式转变。其次，医保、卫生、民政等部门协同管理，实现以患者为中心的健康信息数据的共享机制，建立部门间正式和非正式护理人员的继续教育与培训机制，以及互通互认的长期护理服务标准及专业护理人员资格的认证机制。第三，社区预防、康复功能强化机制。第四，养老机构实行分类、分级管理机制。所有养老机构划分为助养型（半失能）、护理型（重度失能）两类，100张床位以上的护理型机构实行分级护理。

（五）制度运行的评估机制

作为公共服务，长护险更需要一套评估标准以促进服务质量的提高和资金的可持续发展。首先，标准制定者。卫健、民政和工信是最权威的服务评估部门，由于服务涉及到支付方，医保部门也应该是其中一员。其次，标准如何制定。可及性、质量、可持续性是长护险制度评估的三个一级指标。每个一级指标下设若干个二级指标，每个二级指标再下设若干个三级指标。这套评估标准应该全国统一、通行。