意外是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件,直接致身体受到了伤害。注意,意外伤害导致的身故不包括猝死。猝死是指表面健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡,属于疾病的范畴。猝死的认定以医院的诊断或者公安部门的鉴定为准。意外险的理赔要点包括以下三方面:

一、事故性质

客户需要提供详细的、完整的意外事故证明材料,这是确定是否属于保险责任或者责任免除的关键,如交通事故责任认定书、工伤事故调查报告、110报警或公安部门出具的“事故证明”等。如果以上都不涉及,那么需要客户详细的说明事故经过的情况，包括时间、地点、人物、事情的起因、经过、结果等,在此基础上,便于保险公司进行调查走访、现场勘查核实。

二、职业

这是意外险审核的重点,一般卡单业务只保1-3类职业,如果客户出险时职业属于拒保职业的保险公司拒赔;如果职业类别提高,但还是在可保职业内,则应按比例赔付,即按其实付保险费与应付保险费的比例折算给付保险金。

三、伤残评级

肋骨骨折、肢体、器官等切除或摘除可根据具体的病史材料、影像学报告作出评定,其他情况通常是需要客户按照条款约定的标准(如新残标)到鉴定机构进行伤残评定的,特别是涉及功能性的障碍。理赔实务中经常碰到客户根据其他评定标准,如《道路交通事故伤残评定标准》、《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》、《人体损伤致残程度鉴定标准》等进行伤残鉴定后,来申请意外伤残,由于不同的鉴定标准尺度不同所以要提醒各位业务人员,鉴定时一定要按照条款约定的伤残标准进行鉴定。但对于因肢体、器官等切除或摘除导致的残疾,理赔实务时可以不提供伤残评定书。

关于伤残评定的时机,原发性损伤是可以即时评定的,比如确定的客观检查为依据的损伤(如肋骨骨折)、确定的病史和体征(脑脊液漏) 、烧伤;其他更多情况都是要等到治疗终结的时候才能进行伤残评定的,这主要是基于损伤在现代医疗水平的情况下,按照般医疗常规,继续治疗已无意义;伤者所遗留的功能障碍相对为永久固定性或呈不可逆转归。《人身保险伤残评定标准》认可损伤发生后180天未达治疗终结时的状态。