健康相关行为改变理论

健康相关行为是一种复杂的活动,受遗传、心理、自然与社会环境等因素的影响,相对来

说,健康相关行为的改变也比较复杂.健康教育的核心是改变目标人群的不良生活方式和行

为习惯,鼓励并引导人们养成促进健康的行为,进而达到预防疾病、增进健康、提高生活质量的

目的.但是,并不是所有的健康教育活动都能有效实现,行为的发生发展是有一过程的,而且

在这一链条上受很多因素的影响,所以我们有必要对行为改变涉及的各个环节进行了解,以便

抓住关键步骤,进行有效的健康干预.各国学者、专家提出多种改变行为的理论,以期改变人

们的健康相关行为,促进人类健康.

１．知-信-行模式

知-信-行理论(知识、信念和行为的简称),也称为 KAP(KABP或 KAP)理论,是一种应用于个体水平的行为改变理论,是西方学者２０世纪６０年代提出的行为理论模式.知-信-行理论认为:卫生保健知识和信息是建立积极、正确的信念与态度,进而改变健康相关行为的基础,

而信念和态度则是行为改变的动力.只有当人们了解了有关的健康知识,建立起积极、正确的

信念与态度,才有可能主动地形成有益于健康的行为,改变危害健康的行为.

知-信-行理论可以简单地表示为:

信息→知识→信念→行为→增进健康

“知”指知识和学习,是基础;“信”指信念和态度,是动力、是关键,它常与感情、信念一起支

配人的行动;“行”包括产生促进健康行为,消除危害健康行为等行为改变过程,是目标.

知识、信念与态度、行为三者之间存在着因果关系,卫生保健知识和积极的态度是改变不

利于健康行为中必不可少的要素,但有了前者并不是一定导致后者的产生.例如人们接收到

信息,了解了知识,但感到这些知识与自身的健康需求无关或对信息来源不信任,都不能促使

人们行为发生相应的改变,这也是知-信-行理论在预测和解释健康相关行为时的不足之处.

因此,健康教育实践中,只有全面掌握知、信、行转变的复杂过程,才能及时、有效地消除或减弱不利影响,促进形成有利环境,进而达到改变行为的目的.

知-信-行三者间只存在因果关系,没有必然性.在信念确立以后,如果没有坚决转变态度

的前提,实现行为转变的目标照样会招致失败.要使人们接受知识转化到改变行为是一个非

常复杂的过程,在行为改变的过程中,任何一个环节或因素都可能影响到知识到行为的顺利转

化,其中有两个关键步骤:确立信念和改变态度.

通常可采用下列促进态度转变的方法:

(１)利用促进信念建立的方法,如增加信息的权威性、增强传播效能、利用恐惧等因素等,

只要适时、适当,也有助于态度的转化.

(２)针对明知故犯、知而不行者的具体原因,有针对性地强化干预措施.如吸烟难戒,有些

人是难以割舍嗜好;有些人是缺乏毅力和信心;有些人担心招致团体的排斥;有些人是心存侥

幸.所以针对不同类型者除分别采取干预措施外,借助外力如政策法律、经济和组织手段、公

众场合秩序、公众舆论等,也能加速态度和行为的改变.

(３)根据“服从、同化、内化”态度改变三阶段理论,对严重危害社会的行为可依法采取强制

手段促其态度转化.

但在行为改变过程中,由于认知不协调、认知元素间存在矛盾使得人们从接受知识到改变

行为是一个非常复杂的过程,对行为及其影响因素的分析也难以进行,所以该模式指导健康教

育实际工作作用有限.

２．健康信念模式

健康信念模式(HBM)在２０世纪５０年代由美国公共卫生领域的一些社会心理学家提出

来,用于解释人们的体检和预防保健行为.不久之后便用于患者的求医和医疗依从行为的研

究,是目前用以解释和干预健康相关行为的重要理论模式.该模式是用社会心理学方法解释

健康相关行为的重要理论模式,以心理学为基础,由刺激理论和认知理论综合而成.HBM 遵

照认知理论原则,首先强调个体的主观心理过程,即:期望、思维、推理、信念等对行为的主导作用.它阐述了行为改变的过程,指出个体的行为是受个人信念强度的影响.也就是说,要预测

个体是否接受或实践健康行为或在何种情况下个体会执行建议性健康行为受个体信念强度的

影响,即个体对疾病易感性及对疾病严重性的认知.因此,健康信念是人们接受劝导,改变不

良行为,采纳健康行为的关键.

二、健康教育与行为改变

(一)健康相关行为改变理论

健康相关行为是一种复杂的活动,受遗传、心理、自然与社会环境等因素的影响,相对来

说,健康相关行为的改变也比较复杂.健康教育的核心是改变目标人群的不良生活方式和行

为习惯,鼓励并引导人们养成促进健康的行为,进而达到预防疾病、增进健康、提高生活质量的目的.但是,并不是所有的健康教育活动都能有效实现,行为的发生发展是有一过程的,而且

在这一链条上受很多因素的影响,所以我们有必要对行为改变涉及的各个环节进行了解,以便

抓住关键步骤,进行有效的健康干预.各国学者、专家提出多种改变行为的理论,以期改变人

们的健康相关行为,促进人类健康.

在健康信念模式中,健康信念的形成主要涉及以下几个方面:

(１)对疾病威胁的认知:

①对疾病易感性的认知:指个体在对疾病的发病率、流行情况有一定的了解之后,对自身

患此疾病概率大小所做出的判断,其尺度取决于个人对健康和疾病的主观知觉.例如,某些疾

病发病率高,流行范围广,易感性就大,人们往往对遥远的、可能性不大的危害不予关注,年轻

人认为肺癌要到六七十岁才发生,所以不予重视.如何使他们通过事实做出主观判断,形成疾

病易感性的信念是健康教育成败的关键.

②对疾病严重性的认知:指个体所认识到的疾病后果,如疼痛、伤残、死亡的严重性和对疾

病所引起的社会后果,如工作烦恼、家庭生活、失业和社会关系的严重性的认识,由此产生害怕情绪.

(２)对健康行为益处和障碍的认知:前者指个体相信采纳健康行为确实有好处,后者是指

个体认识到采纳健康行为中还面临着一些障碍.对健康行为益处的信念越强,采纳健康行为

的障碍越小,个体采纳健康行为的可能性越大.

①对行为有效性的认知:仅认识到危害和严重性还不够,只有意识到自己在放弃危险行为

上所付出的代价,如时间、负担和毅力等,确实能取得预防结果,如降低发病、减轻疾病后果,人

们才会采取行动,并有明确的行为方式和路线.

②对实施或放弃行为障碍的认知:即对采取行为是否有困难的认识.如花费大、痛苦、个

人爱好难以割舍及与日常生活安排有冲突等,对这些都应有个清醒的认识,在健康教育过程

中,都应明确指出,以帮助克服.美国心理学家罗森托斯克指出“知觉到易感性和严重性,确为

行为提供了能量和力量;但只有当让公众知觉到效益,并能先了解困难再决心克服之,他才算

是真正找到了行为的道路”.

(３)自我效能:自我效能是个体对自己能力的正确评价和判断,即是否相信自己有能力控

制自身与外在因素而成功采纳健康行为,并取得期望结果.自我效能高的人,更有可能采纳所

建议的有益于健康的行为.

(４)社会人口学因素:社会人口学因素包括个体特征,如年龄、性别、民族、人格特点、社会

阶层、同伴影响以及个体所具有的疾病与健康知识.具有卫生保健知识的人更容易采纳健康

行为.对不同类型的健康行为而言,不同年龄、性别和个性特征的个体采纳行为的可能性

相异.

(５)提示因素:提示因素是指诱发健康行为发生的因素,如健康宣传教育、医生建议采纳健

康行为、家庭成员和团体的帮助和鼓励等.要善于寻找这些可借助的力量,以间接帮助实现效

果期望和效能期望等,完成行为的改变.提示因素越多,个体采纳健康行为的可能性越大.

而信念和个体认知又受“修正因素”,如人口特征、社会、心理变量及结构因素及大众传播

媒体、医护人员、家人或朋友等的影响.当个体认为自己容易感染某些疾病或损伤,且意识到

疾病或损伤的严重性,而执行该健康行为的障碍很低,个体容易顺从所建议的健康促进行为.

但是,在实际生活中有些行为及其影响因素的联系确实很复杂,单靠这些行为模式理论有些解

释不通,有些行为的发生与行为收益有关,但与健康相关行为的改善背道而驰.在其中,存在

着行为的内部回报和外部回报,即实施有害健康行为带来的主观愉快感受或某种客观好处,有

了这两个因素的补充,可更好地解释和预测健康相关行为.另外,在健康教育实践过程中应通

过有针对性的工作,帮助对象人群了解相关信息,即做出正确的威胁评估(建立在掌握充分信

息基础上的理性思考)又消除恐惧(感知到威胁严重而又不明情况,不知如何应对而产生出的

带逃避愿望的情绪反应),以利于疾病防治,保护人的健康和权益.

３．行为改变阶段模式

以往人们把行为变化简单理解为是一个事件,但是８０年代初有学者对吸烟者戒烟行为研

究发现人的行为变化实际上是一个连续、动态的过程,人们采取和放弃某种行为时实质是一个

决策过程,并由此提出了行为改变的阶段模式(SCM),并广泛应用于健康教育领域,进行行为

干预.该模式以变化发展的观点看待健康行为.

(１)行为变化阶段:该理论认为,人的行为变化通常需要经过以下５个阶段.

①无转变打算阶段:在这一阶段的人们在未来６个月内没有改变自己行为的打算.这些

人属于无动机群体,他们常常会提出一些理由来对行为干预进行抵触、不愿意参加健康促进或

治疗.

②打算转变阶段:处在该阶段的人们打算在未来６个月内采取行动,改变健康危险行为.

他们已经意识到行为改变的益处,但同时意识到行为改变的代价.利益与代价之间的均衡常

常使人们处于极度矛盾之中,导致他们停留在此阶段,不再继续前进.

③转变准备阶段:进入“准备阶段”的人们将在未来１个月内改变行为.这种人在过去已

经有所行动,并对所采取的行动已有计划,如参加一些有关的课程培训或购买相关的资料等.

④转变行为阶段:在此阶段的人们,在过去的６个月里已做出了行为改变.但不是所有的

行动都可以看成行为改变.他们行为的改变必须符合科学家或专家的判断已达到足以降低疾

病风险的程度.如吸烟者减少吸烟量并未处于转变行为阶段,只有完全不吸烟才是处于此

阶段.

⑤行为维持阶段:处于此阶段的人们保持已改变了的行为状态长达６个月以上,已达到预

期目的.他们努力防止复发,但其已经比较自信,不易再受到诱惑而复发旧行为.

行为改变阶段模式从个体水平的角度将人的行为改变分为５个阶段,但行为改变并不是

单向移动的,一种行为的形成不是一件容易的事,往往经过多次重复尝试才能形成.行为改变

阶段模式中行为的改变往往不是以线性的模式来移动,而是以螺旋的模式来改变.举例来说,

处于准备期的戒烟者下定决心来参加戒烟门诊,并且对其亲友宣告开始戒烟,就可以算进入行

为转变阶段,如果戒烟成功持续６个月,就称为行为维持阶段,但是如果参与戒烟门诊失败,可

能又回到打算转变阶段和转变准备阶段,一段时间后可能又想再度戒烟,进入行动期.螺旋的

模式比较能够真实地反映戒烟者的行为改变,虽然行为改变有五个阶段,大部分的戒烟者,都

处在打算转变阶段和转变准备阶段来回摆荡,真正进入行为转变阶段的只有少数.而会来戒

烟门诊的戒烟者,多半也是处在打算转变阶段、转变准备阶段和行为转变阶段.以行为改变的

阶段模式来解释戒烟有个好处,它可以让戒烟者自我了解本身处于哪一个阶段,帮助医师和戒

烟者了解每个阶段所应该面对和处理的问题,当戒烟者成功进入了下一个阶段之后,医师可以

给予心理上的正面鼓励,这样能帮助戒烟者维持戒烟成功,直到完全终止戒烟行为为止.

 

(２)行为变化过程:主要是心理活动,包括认知层面和行为层面.

①认知层面:

a．提高认识:发现和学习科学、健康的事实、思想和知识等,奠定向健康行为转变的理论

基础.

b．情感唤起:知觉到如果采取适当的行动,可减低不良行为给个人和社会带来的负面

影响.

c．自我再评价:在认知和情感上通过对自己的健康风险行为的自我评价,认识到行为改变

的重要性.

d．环境再评价:在认知和情感上通过对自己的健康风险行为对环境(自然和社会)产生的

影响进行评价,如评估自己吸烟对他人健康的影响.

e．自我解放:在建立行动信念的基础上做出要改变行为的承诺.

f．社会解放:社会支持,意识到有一个尊重个人和有利于健康的社会环境的支持.

②行为层面:

a．反思习惯:对自身不良行为进行反思,认知到它的危害,有建立健康行为的愿望,并学习

一种健康的行为取代它.

b．强化管理:增加对健康行为的鼓励和奖赏,以保证该行为继续坚持下去.

c．控制刺激:消除诱使不良健康行为发生的因素,增加健康行为建立的有利提示.

d．求助关系:在健康行为形成过程中,向社会网络寻求支持.

在健康教育过程中,了解人们的心理活动,有助于人们清楚其行为发展到哪一阶段,有何

需要,以便有针对性地采取措施,帮助对象进入下一阶段,最终改善健康行为.

该模式局限性体现在:对环境影响作用考虑较少;对行为变化是描述性解释,而非原因性

解释;行为变化各阶段划分和相互关系不清.在实际工作中,健康教育工作必须建立在调查研

究基础上,清楚了解目标人群行为的实际情况,及不同阶段对象的实际需要,然后设计干预措

施和方案,方能发挥其实际价值.

４．计划行为理论

计划行为理论(TPB)是在理性行为理论的基础上发展起来的.由于理性行为理论假设行

为的发生,皆能够由个人的意志所控制;可是实际的情况下,个人对行为意志控制往往受到许

多其他的因素所干扰,而大大地降低了理性行为理论中对个人行为的解释力.因此,有学者便

将理性行为理论加以延伸,提出了计划行为理论,期望能够对个人行为的预测及解释更具适当

性,有学者认为所有可能影响行为的因素都是经由行为意向来间接影响行为的表现.而行为

意向受到三项相关因素的影响,其一是源自个人本身的“态度”,即对于采行某项特定行为所抱

持的“态度”;其二是源自外在的“主观规范”,即会影响个人采取某项特定行为的“主观规范”;

最后是源自“知觉行为控制”.

在英国的一项关于控烟研究中发现,戒烟意向主要由感知到的行为控制和感知到的健康

问题的易感性决定的,意向可以对未来６个月的戒烟尝试进行预测;另有研究发现,孕妇关于

吸烟对胎儿危害的认识决定了孕妇的吸烟状态;此外,孕妇对自己控制吸烟能力的信念也对孕

妇的吸烟状态有显著影响.尽管计划行为理论已经在健康领域得到大量应用,并证实了该理

论在健康领域的适用性,但由于健康相关行为特点各异,所以该理论对不同健康相关行为的预

测能力也不尽相同,在运用计划行为理论时,还需要与行为本身的特点相结合,从而彻底理解

人们健康相关行为的发生与变化.

５．社会认知理论

社会认知理论(SCT)是１９８６年 Bandura提出的,社会认知理论的主要观点认为:个体在

特定的社会情境中,并不是简单地接受刺激,而是把外界刺激组织成简要的、有意义的形式,并

把已有的经验运用于要加以解释的对象,在此基础上才决定行为方式.该理论认为,个体的行

为是由认知因素、环境因素和行为因素三者交互作用决定的,而非内部或外部因素单独驱动或

控制的.如饮酒,在不同的场合,饮酒的数量、气氛和人的心情等都不一样,这与饮酒对象的背

景信息、意图有关.这三种因素不一定同时出现,三种因素对人的行为的影响因人而异,有的

因素作用可能强些,有的可能弱些,这主要由特定行为和行为发生的特定情况决定.该理论多

用于理解健康相关行为,进而设计促使有利健康的行为形成的干预活动.社会认知理论的主

要内容有:

(１)交互作用:行为的影响因素之间及影响因素与行为之间的作用是双向的,他们之间相

互作用、相互影响.如行为与环境之间,环境塑造、影响人的行为;反过来,人的行为又无时无

刻不在影响、改变着环境(人与自然).环境和个人特征也存在双向作用.

(２)观察学习:大量心理研究结果显示,人类的多数行为都是通过观察学会的.人通过观

察来了解社会,解读他人行为,进而形成自己的行为.如模仿,人的行为很多都是由模仿来的.

那么健康教育就可通过榜样的示范作用,通过模仿,诱导人们建立有利于健康的行为.行为的

调节和维持由刺激、强化及认知来决定:特定的刺激可以决定某些行为在适宜的时间、地点出

现;可以通过奖励手段强化人的行为,使之一旦形成便可持续下去;把行为与内在标准比较,提

供自我强化或惩罚,从而指导行为.

观察学习需具备以下条件:

第一,首先引起对象的注意,才能使其接受有关的外界刺激加以学习.

第二,对象要将观察的行为保持在记忆中,以便在一定的情景中加以模仿.

第三,对象具有言语和动作能力,才能模仿一定的行为.

第四,对象要有适当的动机,才会促进学习的效率.

第五,实施正确行为之后应加以强化.

(３)自我效能:即相信自己能在特定环境中恰当而有效地实施行为,不同于一般意义上的

自信,是对能力的自我认识,是一种信念,是社会认知理论的核心内容,对行为的形成和改变很

重要.它以多种方式影响着人的行为.自我效能不是与生俱来的,它在行为实践过程中不断

增强.

(４)情绪:在行为形成和改变过程中,不可避免出现一些情感性问题,如不愿改变旧行为、

感到紧张、否定新行为等.不同的人,不同的环境下,人们的情感反应不同,这些情感反应直

接、间接影响人的行为,所以,情绪的控制是行为形成和改变的重要因素,健康教育过程中对情

绪的控制不可忽略.

(５)环境:环境通过人的主观意识(情境)在行为形成过程中起重要作用.当人们意识到环

境提供了行为改变的有利机会时,人们就会努力克服障碍,促进行为形成.当人们未意识到环

境提供的机会时,环境的影响力也会受到限制.

(６)强化:强化有助于行为的巩固或中断.行为发生与否或发生的频度与行为前件和行为

后件相关,尤其是行为后件,其作用强度更大些.强化可分为外部强化和内部强化.外部强

化,通过他人的反应或其他环境因素来实现.人们通过观察了解到周围的人对某些行为的正

面或负面的反应,因而自己的行为受到强化,既可是自己的,也可是他人的.内部强化,来自个

人的经验或自身的价值观.结果预期和结果期望是两个重要成分.结果预期是通过在类似情

境中的经验或观察其他人在该情境的情况,使人相信这样做会达到某种预期的结果.结果期

望是对行为结果的价值判断,有助于进一步加强内部强化作用.

社会认知理论为解释、预测健康相关行为和制定健康教育干预策略提供了有用的理论工

具.由于该理论内容广泛、结构复杂,应用该理论需要更广泛的知识、经验和训练.

６．社会网络和支持理论

社会网络和支持理论是一种较新的健康促进理论模式,包括社会网络和社会支持两部分

内容.

社会网络指围绕个人的社会关系网.可能有或没有社会支持的存在,也可能提供其他社

会功能.

社会支持是社会关系的重要功能.通过以人为中心的社会关系网,利用其社会关系和人

际交往来实现人与人之间的相互帮助.提供社会支持的一方始终坚持从以下四个方面提供正

向性援助:①情感性支持,如爱、信任和关照等.②物质性支持,如资金.③信息支持,如用以

解决问题的咨询、建议和信息等.④评价支持,如表扬、肯定等.

７．紧张和应对互动模式

紧张可以通过心理过程和适应不良的健康相关行为影响健康.紧张和应对互动模式是一

种应用于人际水平的行为改变理论,该模式为解释个体应对紧张事件提供了一个框架.紧张

经历是人与环境的互动,行为者对外部的导致紧张的因素进行评估,并受其心理、社会和文化

特征的调节.

紧张和应对互动模式的基本内容如下.

(１)一级评估:对紧张事件和形势进行评估,当某个事发生时评估它对自己的影响.对事

件/威胁的易感性和严重性的理解和感知是最基础的两个评估.

(２)二级评估:对自己的应对能力和选择的评估,包括处理问题的能力和控制相应情绪的

能力,也包括对应对资源的有效性的评估.

(３)应对策略:对问题的处理和对情绪的调节.情况可改变,应对策略重点放在解决问题

和寻求信息;情况不易改变,应对策略主要是控制由问题引起的情绪.积极的应对可能使行为

者情绪稳定,保持功能状态,采纳医生建议.

(４)应对风格:指行为者对待问题和采纳应对策略的稳定特征,能够影响人们对紧张时的

情绪和功能状态的行为方式,经过一定时期后相对稳定.三种典型的应对风格:乐观主义、寻

求信息和集中控制.

(５)应对结果:代表一个人对紧张性刺激的适应状况.应对结果的三个主要表现:情绪稳

定、保持功能良好及采取有利健康的行为.

８．创新扩散理论

创新扩散理论(DI)是指一项新事物通过一定的传播渠道在整个社区或某个人群内扩散,

逐渐为社区成员或该人群成员所了解与采用的过程,是一种应用于人群和社区水平的行为改

变理论.

(１)创新扩散过程:

①创新形成:新事物从产生、发展到成型的全部活动和过程.

②传播:将新事物从发源地向使用者积极传送的活动.

③采用:目标人群对创新的接受.

④实施:创新开始扩散,开始被接受或实际应用.

⑤维持:创新得以持续的实际应用或实施.

(２)面对创新人们的反应:根据人们对创新事物的接受时间,有学者将人群分为五类:先驱

者、早期接受者、相对较早的大多数接受者、相对较晚的大多数接受者和迟缓者.面对创新事

物,人们的反应如下.

先驱者:是采用创新的先锋,他们对于创新积极接受,约占２．５％.

早期接受者:较易接受新观念,但持有一定的慎重态度,他们常具有领导能力,对后续接受

者有决定性影响,约占１３．５％,对于这部分人群,应提高其对创新事物的认识,以便认同.

相对较早的多数接受者:该部分人群对创新事物持有慎重态度,深思熟虑,约占３４％,通

过典型范例激发其动机,达到对创新事物的认同.

相对较晚的多数接受者:该部分人群约占３４％,对创新持怀疑态度,等大多数人接受并认

同后,他们才会成为接受者.所以,应克服其在接受新事物过程中遇到的心理和客观障碍,激

发其对创新的认知.

迟缓者:观念比较守旧,旧习成性,不到万不得已不去接受新生事物,这部分人群占最后

的１６％.

所以,健康教育活动应根据不同人群对创新事物的不同反应,有针对性地开展干预活动,

以改变人们的不良行为和生活方式,促进其健康行为和生活方式的建立,促进健康.

(３)影响创新扩散过程的新事物特性:不同的新事物在同一人群中或同一新事物在不同人

群中其扩散速度会有很大差别.一个创新若在人群中扩散取决于三方面的变量:新事物本身

的特性;目标人群的特点;传播策略、渠道和方法.

新事物能否被接受取决于其特性:相对优势、适应性、复杂性、可试用性、可观察性、对社会

的影响、可逆性、传播可能性、时间、风险和不确定性、承诺及可更改性.

如要促使一项新事物迅速在人群中传播并被接受、采纳.

①相对优势和适应性:该新事物具有先进性并能适合于目标人群和当地情况.

②对目标人群和当地实际情况进行仔细分析,找出其特点,发现“先驱者”和潜在的“早期

使用者”,并通过基层工作人员与之密切合作.

③根据实际情况选择正确的传播策略、渠道和方法,并注意向目标人群示范新事物的先进

性、使用方便、易学和所付代价很小或在适当范围内等.

９．社区组织和社区建设理论

社区组织和社区建设理论来源于生态学、社会系统论、社会网络和社会支持等理论,强调

社区组织和社区建设对识别、评估和解决人群健康问题的作用,动员资源、发展和实现目标.

该理论模式可分为如下四种类型.

(１)以需求,即以问题为中心开展工作,强调协作和一致是社区发展类型,强调社会冲突和

分歧的解决是社会行动类型.

(２)以能力为中心开展工作,强调能力发展是社区建设类型,强调授权是另一种类型.

(３)强调协作的活动类型,主要工作策略是通过不同层次、不同部门的努力使社区成员在

问题的选择、目标的确定、策略和措施等方面形成一致,采取共同行动.

(４)强调冲突的活动类型,主要工作策略是通过倡导动员各部门、各组织达成共识,解决分

歧,协调行动.