2021年1月15日，国务院颁布《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号，以下简称《条例》）。《条例》第十五条规定，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查。然而在实际监督检查过程中，过度医疗由于认知差异与边界模糊等问题，一直是影响医保基金合理使用、困扰监督执法的痼疾，也是对有限医疗资源的极大浪费。已有研究缺乏对过度医疗监管关键难点问题的抓取，缺乏对边界概念认定的系统性梳理，缺乏基于本体概念的过度医疗行为指标细化。本文以过度医疗监管难点研究为抓手，以过度医疗的内涵与边界研究为突破口，在此基础上对过度医疗行为认定进行指标体系的量化与细化，并以国际经验为借鉴，为优化、加强过度医疗监管提供建议。

1 过度医疗的概念

国内外学者对过度医疗概念的界定难以达成一致，本文在诸多论文中进行“高被引”筛选，对过度医疗的定义进行共性梳理，包括 ：①是医疗行为或过程，而非支付或收费 ；②是治疗手段超出疾病治疗的需要或需求 ；③主要表现为在化验检查、治疗与用药方面的过度 ；④会造成个人经济和社会医疗资源的浪费 ；⑤是无效的甚至会对患者造成健康损害 ；⑥有违临床规范或医疗伦理。

综上，本研究认为，过度医疗是指医疗服务供给方在医疗行为过程中（而非收费支付）提供超出患者需要或需求的化验检查、治疗、过度用药等医疗服务行为。这些医疗服务行为可能是无效的甚至有损生命健康，并且造成个人经济损失与医疗卫生资源浪费。

2 过度医疗的监管难点

2.1 过度医疗行为界定难

由于临床医学的复杂性与特殊性，每个患者情况可能都不一样，即使同一种病也有不同表现，同一种病不同时期的治疗方法也不同。很多相似的病症需要医生来确诊，有时医生采取全面检查的手段，其中哪些检查是正确诊断所必需的、哪些是多余的，都是由医生根据自己的经验判断的。临床医学行为不同于其他领域，具有较强的特殊性、专业性，是否过度医疗很难界定。因此，学界虽然对过度医疗有大量讨论，但至今没有一个量化的认定指标。

2.2 过度医疗行为识别难

一方面，过度医疗行为可能存在于疾病诊断、治疗、护理、康复等各个环节，只有在整个诊治行为结束后，通过回溯性分析才能明确 [1]。同时，它又不同于其他医疗违规违法行为（比如重复收费、分解项目收费等），具有较强的隐蔽性特征，相当难识别。另一方面，由于缺乏客观的界定标准或认定指标，对过度医疗的识别缺乏抓手，从而识别困难。

2.3 过度医疗监管处置难

由于过度医疗行为存在界定难、识别难等问题，导致监管中对医疗服务合理性的认定经常会发生争议，造成监管难、处理难。同时，由于我国的医疗保险工作起步较晚，专业人才相对匮乏，愈是基层此种情况愈是严重，医疗保险经办人员大多是从与医疗保险业务并无多大关系的部门调入，医疗保险专业知识需要从头学起。对于医保经办工作人员认为是“过度医疗”行为的界定及处罚，医疗机构不易接受。过度医疗监管的现实困境首要是界定难，界定难阻碍了识别难与处置难问题的破解。

3 我国关于过度医疗指标体系的研究

3.1 研究概况

本研究邀请卫健、医保、临床、高校专家共同参与，并逐步达成共识，形成第一版过度医疗指标体系（见表2）。共包括5个一级指标，分别为过度检查（化验）、过度治疗、过度住院、过度开药与其他过度医疗行为；30个二级指标，包括重复（化验）检查、无指征（化验）检查、套餐式（化验）检查、升级检查项目、重复治疗、无指征治疗、手术治疗、过度使用耗材等；67个三级指标，包括短期内重复进行相同或相似化验检查、互不认化验检查结果而重复化验检查、开展与病情无关的某项化验检查、将特殊化验检查作为常规项目开展、套餐常规检查（入院/门诊）、随意扩展套餐项目等。