急性与慢性呼吸性酸中毒的鉴别要点

①疾病：急性呼吸性酸中毒常由于某种突发原因引起急性呼吸功能障碍；慢性呼吸性酸中毒常由于慢性支气管-肺疾病引起慢性呼吸功能障碍。

②发病时间的缓急：急性者发作时间6小时；慢性者发作时间＞12小时；病程为6～12小时者，可暂按急性处理。发病时间的缓急判定标准，目前仍有争议，有的学者主张发作时间＜24小时为急性，发作时间＞24小时为慢性。

③PaCO2每升高10mmHg，pH降低了0.08，提示急性呼吸性酸中毒；PaCO2每升高10mmHg，pH只降低0.03，则提示慢性呼吸性酸中毒。

④缓冲特点：在急性呼吸性酸中毒，作为碳酸氢盐缓冲系统主要成分之一，CO2的急剧上升变化是通过非碳酸氢盐缓冲系统来缓冲的（如血红蛋白系统和磷酸盐系统等），约99%的缓冲发生在细胞内，但是在慢性呼吸性酸中毒，除了非碳酸氢盐缓冲系统来缓冲，肾脏代偿起主要作用（图7-3）。

⑤机体耐受性：在急性呼吸性酸中毒，肺泡通气急速下降导致机体很难耐受酸碱状态的变化，但是在慢性呼吸性酸中毒，由于肺泡通气相对缓慢下降，通过代偿机制，患者PaCO2水平可能很高，机体却能保持耐受。

⑥预计代偿公式：急性呼吸性酸中毒：HCO3–=24+（0.1×ΔPaCO2）2mmol/L。慢性呼吸性酸中毒：HCO3–=24+（0.4×ΔPaCO2）2mmol/L。

呼吸性酸中毒的预计代偿公式

急性呼吸性酸中毒：HCO3–=24+（0.1×ΔPaCO2）2mmol/L

慢性呼吸性酸中毒：HCO3–=24+（0.4×ΔPaCO2）2mmol/L

评估：

（1）实测HCO3–值在预计代偿范围内时为单纯性呼吸性酸中毒。

（2）实测HCO3–值＜预计代偿范围的低值时为合并代谢性酸中毒。

（3）实测HCO3–值＞预计代偿范围的高值时为合并代谢性碱中毒。

急慢性呼吸性酸中毒的预计代偿值的特点见表7-1。

在慢性呼吸性酸中毒，如果血清［HCO3–］超过了45mmol/L（代偿极限），即使在不清楚pH的情况下，至少可以肯定有代谢性碱中毒存在。在急性呼吸性酸中毒，其代偿极限为30mmol/L，＞30mmol/L则提示有代谢性碱中毒存在。

问题7-1：患者，女性，62岁，患有慢性支气管炎、阻塞性肺气肿合并肺源性心脏病继发感染。动脉血气分析结果：pH7.34、PaCO2 50mmHg、HCO3– 26mmol/L。

评估该患者的酸碱平衡状态，是单纯性还是混合性？

分析：

（1）该患者PaCO2 50mmHg（＞40mmHg），并且pH7.34（＜7.35），结合其慢性病史，初步诊断为慢性呼吸性酸中毒。

（2）按慢性呼吸性酸中毒预计代偿公式：HCO3–=24+（0.4×ΔPaCO2）±2mmol/L

HCO3–=24+［0.4×（50–40）］±2mmol/L=28±2mmol/L=26～30mmol/L

患者实测HCO3– 26mmol/L是处于上述预计代偿值的范围，所以可诊断为单纯性慢性呼吸性酸中毒。