摘要：医疗保障制度是现代社会保障制度的重要组成部分。从现代社会来看，不同国家均建立了不同层次的医疗保障制度，包括基本医疗救助、基本医疗保险、商业医疗保险等。我国也建立起以医疗救助为保底，基础医疗保险为基本，商业保险为补充的医疗保障制度。但是，在此次疫情中，一般医疗保障制度难以应对疫情，暴露出我国基础医疗保障制度法律的碎片化、应急医疗保障的立法空白两方面问题。

因此，如何构建医疗救助、医疗保险、商业保险相互衔接的应急医疗保障制度，成为目前亟待解决的问题。从风险社会的角度阐述应急医疗保障制度的重要性，通过分析德、日两国疫情中医疗保障相关实践，为重大疫情下我国的基本医疗保障制度的完善提出针对性建议。

医疗保障是现代政 府职能的重要组成 部 分。医疗保障制度通过立法规范国家、企业和个人的权利义务，调动 社 会 医 疗 卫 生 资 源，筹集资金和支付资金，通过有 效 的 卫 生 服 务 和 医 疗 供 给，最 大 限 度地分担社会成员的疾病风险，是社会保障制度的一项重要组成部分。

在德国社会学家乌尔里希·贝克提出的“风险社会”理论中，类似新冠肺炎的疫情便属于风险社会内的“现代型”疫情风险。纵观历史上发生的几次疾病大流行，一般情况下的医疗保障制度均无法应对。

因此，完善基本医疗保障制度逐渐被提上日程，本文将 从 构 建 应 急 医 疗 保 障 制 度 的 角 度 出 发，探索通过构建应急医疗保障制度，填补基本医疗保障制度应对疫情时所暴露出的弊端。

一、医疗保障制度概述

医疗保障制度是社会保障制度的一项重要安排，医疗保障也是现代政府为保护人民健康所产生的重要职 能。其 主 要 通 过 立 法 规 范 国 家、企 业、个人的权力及 义 务，为调动社会医疗卫生资源、筹集和支付资金提供法律保障，并通过维系卫生体系稳定运 行，保 障 医 疗 供 给 的 方 法 分 担 社 会 成 员 风险。医 疗 保 障 制 度 发 挥 着 民 众 关 系 网、社 会 稳 定器 的 作 用，其 中，医 疗 保 险 作 为 医 疗 费 用 的 主 要支付主体和医疗卫生体系的核心，成 为 医 改 的 重要 领 域。

在现代医疗保障体制中，医疗保险和医疗救助共同构成医疗保障体系中的基本保障部分，互助合作保险和 商 业 保 险 则 构 成 补 充 性 保 障。随 着 世 界经济和医学 科 技 高 速 发 展，各国也在自我完善、自我修正中相 互 取 长 补 短、相 互 融 合，逐 步 建 立 适 合自身需求的医疗保障体系，满足国民健康需求。

目 前 世 界 上 医 疗 保 障 模 式 大 体 可 以 分 为 ４类：以国家（政府）医疗保险为主体建立的国家卫生服务制度（以英国、瑞典、西班牙等福利国家及英联邦国家为代表，见表１）、以社会医疗保险为主体建立的社会医疗保障制度（国际主流模式，以德国、法国等为代表，见表２）和以商业医疗保险为主体建立的商业医疗保障制度（以美国为代表，见表３），以及储蓄制新加坡储蓄医疗保障制度（见表４）。

 

根 据 我 国《基本医疗卫生与健康促进 法》第 八十三条，我国医疗保障制度为以基本医疗保险为主体，商业健康保险、医疗救助、职工互助医疗和医疗慈善服务等为补充的多层次医疗保障体系。

 

 

二、重大疫情下应急医疗保障的定义与特点

（一）应急医疗保障定义
应急医疗 保 障 制 度 是 指 国 家 为 应 对 疫 情 爆 发等突发公共 卫 生 事 件，由 国 家 医 保 机 构、各 级 医 疗保障系 统 及 有 关 部 门 通 过 出 台 法 律 法 规、部 门 规章、规范性文 件 等 实 施 减 轻 公 民 救 治 费 用、先 治 后付等相关举 措，以保障全体公民应急、免 费 防 治 权利得以 实 现 的 一 种 医 疗 保 障 制 度。

其 特 征 主 要有：

１．主体涉及国家范围内的全体自然人；

２．最大限度保障每个自然人公平享有救治权利；

３．具备常态化建设，特殊时期予以实施。其理论的产生主要源自于德 国 学 者 提 出 的“风 险 社 会”理 论，在“风 险社会”理论中风险随机发生，因此需要常态化的应急机制以应对随机出现的风险。

（二）风险社会背景下的医疗保障

风险社会由 德 国 社 会 学 家 乌 尔里希· 贝 克于 １９８６ 年提出。贝克提出“人类 历 史 上 各 个 时 期 的 各 种 社会形态从一定意义上说都是一种风险社会”。其渊源主要包括全球化、科学技术滥用和工业现代性深层次制度 危 机 等 相 关 层 面。贝克将风险的特点归结为４点：
１．风 险 造 成 的 灾 害 不 再 局 限 于 发 生 地，且往往产生无法弥补的全球性破坏；２．无法实现风险计算中的经济补偿；
３．风险的严重程度超出预警检测和后处理能力，由于风险的时空边界发生了变化，甚至无法确定，因此无法进行风险计算；
４．灾难性事件的结果是多样的，这使得在风险计算中使用的计算程序和常规标准很难掌握。

新 冠 肺 炎 疫情，便是一种典型的风险社会内的“现代型”疫情风险。一般情况下的医疗保障制度并不足以面对疫情风险。以１９１８年西班牙大流感为例：１９１８ 年，世界人口约为 ２５ 亿，约 ５ 亿人受到感染，占世界人口的 ２０％；多达２０００万人死亡，占感染人数的１０％；其中北美洲死亡人数１０７．６万，南美洲３２．７万，欧洲２１６．３万，亚洲１５７５．７万，大洋洲９６．５万，非洲１３５．３万，共 计 ２１６４．２ 万。 且罹患和死亡者以２０～４０ 岁的年轻人居多。

从上述材料中我们不难看出，在此 期 间，虽 然 德 国、奥 地 利、英 国 等 大 部分欧洲国家出台了医疗保障立法，但是欧洲死亡人数仅次于 亚 洲。通 过 分 析 德 国 以 及 英 国 的 医 疗 保障立法历程我们可以看出，不论是英国的福利型医疗保障制度，还 是 德 国 的 保 险 型 医 疗 保 障 制 度，其制度建设之初的目的是为了补偿劳动者由于疾病带来的损失，缓解疾病带给劳动者的经济压力。而疫情风险具 有 高 度 的 不 确 定 性，何 时、何 地、何 人、救治花费几何我们都无法预知。因此，应急情况下的医疗保障制度体现出很强的不确定性。

同时，与普 通 医 疗 保 障 制 度 相 比，应 急 医 疗 保障制度更要 求 制 度 的“常 态 化”——虽 然 应 急 医 疗保证展现出了很强的不确定性，但是疫情作为现代型风险，其任 何 时 候 都 是 客 观 存 在 的，因 此 应 急 医疗保障的制度建立必须常态化；

保障公 平 性——重大疫情通常是国家乃至全球范围内的大规模系统性风险，各区划割裂 独 立 的 保 障 制 度无法应对此种规模的风险，并很难保证公平性。

因此，紧急医疗保障应是国家层面的一项整体制度，确保所有公民都能享受到 公 平 合 理 的 紧 急 医 疗 保 障 服 务；

非 常 规性——该允许医疗机构在紧急医疗保障方面突破日常规则，比如扩大报销药品清单、改变支付方式等。

（三）应 急 医 疗 保 障 与 应 急 医 疗 救 助 的 联 系 与区别

需要注意的是，虽然我国于２０１３年出台《国务院办公厅关于建立疾病应急救助制度的指导意见》（表中简称“指导意见”）但是，该指导意见与本文所陈述的应急 医 疗 保 障 存 从 保 障 对 象、资 金 管 理、设立目的等方面均存在着差异。（见表５）

 

从上图表中我们不难看出，应急医疗保障制度 设立目的是为了保障全体公民在应对疫情等突发公共卫生事 件 时，能够平等享有应急、免 费 防 治 的权利，其制度特征具有公平性。而“指导意见”的设立则更倾向于非疫情状态下对于需要急救但身份不明或 无 力 支 付 医 疗 费 用 的 公 民，从 适 用 对 象 上“指导意见”的范围小于应急医疗保障的范围。

从资金来源看应急医疗保障的资金来源主要来自于应急医疗保障常态化设立后公民缴纳的应急医疗保 险 金。

而“指 导 意 见”中所涉及的资金等事项更多 的 来 自 财 政 部 门 以 及 政 府 捐 赠。并 且 对于救助对象实施救助后将及时查明身份并追讨欠费，最终的救治费用仍由被救助者的医疗保险或患者个人承担。

三、疫情中我国医疗保障制度的实施及问题

（一）医疗保障制度的实施

据统计疫 情 期 间 共 计 颁 布 疫 情 相 关 行 政 法 规及文件８部，部 门 规 章 及 文 件 ３７０ 余 部，司 法 解 释１０部，其中与基础医疗保障相关法律法规及部门规章共计１５部。从 立 法 角 度，我 国 在 应 对 此 次 疫情中，主要采取制定行政法规及部门规章对我国医疗保障制度予以完善。

在基础医疗保险层面，我国主要采取颁布部门规章（见表６）的 方 式，对医疗保险的延期办理、“长处方”、医 保 基 金 支 付 范 围 等 问 题 进 行 了 进 一 步规定。

 

从医疗保障整体举措上来看，我国大致可以分为三项 举 措：

一 是 确 保 患 者 不 因 费 用 问 题 影 响 就医，如２０２０年１月发布《关于做好新型冠状病毒感染的肺炎 疫 情 医 疗 保 障 的 通 知》，要求保障确诊患者的就医、检 测 等。１ 月 ２７ 日，国 家 医 保 局、财 政部、卫健委 发 布《关于做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情医 疗 保 障 工 作 的 补 充 通 知》，进 一 步 将 医 疗费用保障的对象拓宽至“疑似患者”。截至 ２０２０ 年３ 月 １５日，全国新冠肺炎确诊和疑似患者发生医保结算９３２３８人 次 （含 门 诊 多 次 就 诊），涉 及 总 费 用１０３９６０万元，医保系统共支付６７７３４万元。

在此次疫情中，我国预拨专项救助资金共计１９４亿元，累计结算患者费用中医保支付１６．３亿元。在疫苗方面，我国预付疫苗资金超２４０医院，截至２０２１年３月底各地累计报告接种１．２亿剂次，２０２１年５月２４日，新冠疫苗接种超过５亿次。

二是优化医保办事效率。２０２０年２月，国 家 医 疗 保 障 局 发 布《优 化医疗保障经办服务推动新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控 工 作 的 通 知》，根据各项医保经办业务的轻重缓 急 开 展 特 事 特 办、急 事 急 办，并 实 施 “长 处方”报 销 政 策，在合理范围内增加单次处方 用 药。推进“互联网＋”医保建设。三是２０２０年２月２８日国家医保局、国 家 卫 生 健 康 委 发 布《关 于 推 进 新 冠肺炎疫情防 控 期 间 开 展“互 联 网＋”医 保 服 务 的 指导意见》，将 符 合 条 件 的“互 联 网＋”医 疗 服 务 费 用纳入医保支付范围。

（二）我国医疗保障制度应对疫情所存在的问题

１．医疗保障制度立法碎片化

从我国针对医疗保障的立法来看，这些法律为医疗保障的发展提供了有力的法律保障。并且《社会保险法》以基本法的形式总结并确立了我国的基本医疗保障制度，在第三章就三项基本医疗保险做了原则性、框架性规定。但是，我国并未有全国性、专门性的《医疗保险法》。以基础医疗保险为例，自我国构建医疗保险制度以来，除２０１０年出台的《社会保险法》第三章对医疗保险有原则规定外，目 前尚未制定专门的法规规章，工作中主要依据国务院文件，如《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决 定》《国 务 院 关 于 建 立 新 型 农 村 合 作 医 疗制度的意见》等。

此种碎片化立法与统合式立法不仅是立法形式的差异，更是不同的法理逻辑与价值导向。分散立法以个体主义为逻辑出发点，统合式立法则 以 整 体 主 义 为 立 法 逻 辑，“按 所 规 范 的 社会关系性质 进 行 统 合 性”规 定，强调立法的体系化与整体利益 维 护。

正因为我国医疗保障立法碎片化，因而无法从整体上形成调整医疗保障法律关系的科学立法格局，影响立法的整体效能发挥。

２．医保基金与公共卫生基金混用

以接 种 新 冠 疫 苗 为 例，２０２１年１月，党 中 央 决定有医保基金和财政基金共同承担新冠疫苗接种费用，人民群众免费接种疫苗。截至３月底，各地累计报告接种 新 冠 疫 苗１．２亿 剂 次。截 至２０２１年５月２４日，在医保和财政资金的支持下，全国新冠疫苗接种已超过５亿剂次。这个数目是可喜的，也是值得称赞的。

但是，根据我国《社会保险法》第三十条规定，应当由公共卫生负担的不由基本医疗保险基金支付。

公共卫生主要由政府提供，主要包括计划免疫、妇 幼 保 健、应 急 救 治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等。

凡是现阶段基本公共卫生服务能向公众免费提供的项目，不作为基本医疗保险基金支付的范围。由此可见，疫苗作为计划免疫 的 措 施，其 从 资 金 支 付 上 应 由 公 共 卫 生 负担，而我国采取的医保基金和财政基金共同承担新冠疫苗接 种 费 用 的 做 法 与《社 会 保 险 法》之 规 定 相违背，缺少法律支持。

３．医疗保障制度应急制度协调不力

应急医疗 保 障 其 本 质 是 医 疗 保 障 在 特 殊 时 期的实施。因此，应急医疗保障在实施过程中也需体现其公平性。根据《传染病防治法》的规定，对于不同传染病，我国实施分类防控、救治。《传染病防治法》第六十 二 条 规 定“国家对患特定传染病的困难人群实行医疗救助，减免医疗费用”。依据该法条，国家减 免 医 疗 费 用 的 范 围 由 全 体 公 民，局 限 到 了“贫困群 体”。而这与医疗保障核心内涵的公平性也是相悖的。当然，在实践中我国也迅速出台相关政策，对确诊新冠肺炎的患者的救治费用予以全额报销。但是，重大疫情下医疗保障“应急”制度的协调仍需引起关注，并在应急医疗保障制度的建构上予以体现。

４．商业保险与互联网医疗发挥的作用有限
我国目前商业保险参保人群少，虽然相较于日本、韩国等国 家，我 国 的 商 业 保 险 在 应 对 本 次 疫 情中发挥的作用较为显著。例如，保险公司扩展了原有保险产品责任，将保障范围扩大至新冠肺炎重症患者赔付和身故患者赔付。

 

但是，不可忽视的是，据不完全统计２０２０年参加商业健康险的参保人数仅２０００万人左右，根据第十四次人口普查的结果显示，我国现有人口共１４１１７８万人。也就是参加商业健康险的参保人仅占总人口的１％。在 此 次 疫 情 中，互 联 网 医 疗 的 确起到了缓解线下公共卫生资源的作用，并且我国及时出台相关 政 策 推 进“互 联 网＋”医 保 的 建 设。但是目前各地 的“互 联 网＋”医疗服务医保报销仅限于单一统 筹 区 域 内。此种割裂的报销机制也大大限制了“互联网＋”医疗在应急医疗保障中的作用。

四、德国医疗保障制度应对疫情的实践及对我国的启示

２０２０年１月２７日德国巴伐利亚州出现德国首例新冠确诊 病 例，同时也是欧洲首例人传人病例。此后，疫情便进 入 了 全 面 爆 发 阶 段，２０２０年１月 底新冠病毒检测项目便加入医保目录，基于德国已经实现的全民医保，医疗保险承担了核酸检测和治疗的费用，充分解决了患者的后顾之忧。自２０２０年２月２８日始，法定医疗保险在检测者达到检测标准的条件下支付核 酸 检 测 费 用。２０２０年５月１４日，联邦议会通过有关《保护国民免受重大流行病伤害第二法案》，扩大了检测覆盖面。

值得注意的是，与我国不同，联邦议会所通过的《保护国民免受重大流行病伤害第 二 法 案》调 整 对 象 为 本 国 国 民，并 且 不受保险类型、地 区 的 限 制。２０２０年７月１日，巴 伐利亚州迈 出 德 国 范 围 内 全 民 检 测 第 一 步。

与 其 他欧洲国家的抗疫表现相比，德国的疫情数据明显呈现“低感染 率、高 康 复 率、低 致 死 率”的 特 点 也 得益于德国良好的全民医保。此外，德国的商业保险在抗击疫情中同样发挥了重要作用，但其参与方式有所不同。商业保险公司为被保险人提供了事前检测、事中隔离治疗、事后安抚等全流程、高端化的医疗救助服务，保障了新冠肺炎疑似和确诊患者的及时救治和心理安抚，有效缓解了社会保险和政府的压力。

（二）启示

１．德国具备公平统一的医疗保障制度

在德国法定医疗保险制度中，法律明文规定的公民都有义务参加法定医疗保险（如职工、学生、失业人员等）。在 保 险 费 方 面，受保人按自己收入缴纳相同比例 的 保 险 费，不受本人的身体状况、年 龄等客观情况的影响。因此，德国有九成以上的居民参加了强 制 社 会 保 险。另外不到一成的居民参加了私人机构保险，这些私人医疗保险的投保人主要是收入 较 高 的 职 员、官 员、自由职业者以及其家庭。基于德国强制社会保险的广覆盖性，使得其在应对疫情方面能够迅速转变应急状态，相较于我国地域化、人 群 化 的 医 疗 保 险 法 律 制 度，德 国 医 疗保险制度更加成体系，在疫情防控中便能够做到统合式立法，颁布更少的临时性法规以调整其医疗保障制度，大幅减少法律之间存在的冲突问题。

２．德国商业保险与互联网医疗共同缓解政府及社会保险压力

德国仅１０％左右的人口参加商业保险。主要原因是由于德国商业医疗保险费用相对较高，但相对保额也较高。在此次疫情中，德国商业医疗保险与互联网诊疗相互融合，在隔离与治疗期间与公立医院和私人医生合作，为患者提供互联网医疗以及远程心理辅导。使得轻微症患者也能享受到应急救治服务，缓解政府部门公共卫生资源紧张的问题（见表８）。

 

五、分析完善我国应急医疗保障体制的对策建议

（一）完善立法，填补法律空白

在此次疫情中，我国发布规范性文件以适应社会救助的紧 急 需 要，扩 大 了 医 疗 救 助 的 范 围，加 强了社会 救 助 机 构 疫 情 防 控 措 施，通 过 下 放 审 批 权限、简化救助 流 程 等 措 施，有 效 保 障 了 人 民 群 众 的生命安全和身体健康，尤其是社会弱势群体的合法权益，推动了我国社会救助应急法治的发展。

在《全国人大常委会２０２１年度立法工作计划》中提及预 备 审 议 项 目 包 括《医 疗 保 障 法》。笔 者 认为，此项法律可以做为我国基础医疗保险体制建设的突破口。一方面可结合《传染病防治法》，对不同类别的传染病，根据其特点，制定医保目录、医保支付比例、剩余 比 例 补 足 等 问 题，进 行 重 大 疫 情 时 期行为规 范 预 设，填 补 应 急 情 况 下 医 疗 保 障 法 律 空白。

另一方面，《医疗保障法》应尝试对我国基础医疗保险制度法律法规进行统合式立法，以整体主义为立法逻 辑。以 医 疗 救 助、基 础 医 疗 保 险、补 充 医疗保险为内容整合我国基础医疗保险相关法律法规、部门规章。

形成一部具有总体性、原则性、统领性的法 律，成 为 中 国 医 疗 保 障 制 度 的 基 本 法。并且，对于应急 医 疗 保 障 也 应 独 立 成 章，将 应 急 医 疗保障下的资金分配与商业保险、医疗救助的合作进行细致的规定。目前，在国家医疗保障局发布的关于《医疗 保 障 法（征 求 意 见 稿）》第 二 十 四 条 已 提 出“国家完善重大疫情等紧急情况医疗救治费用保障机制，健全医 疗 救 治 医 保 支 付 政 策，统 筹 做 好 医 疗保障基金和公共卫生服务资金等使用”。在未来仍需不断的细化完善。

（二）提高商业保险在医疗保障领域内作用

在现代社会，保险有３种类型：互助合作保险、商业保险和社会保险。其中，互助合作保险为民营非营利，商业 保 险 为 民 营 营 利，社会保险为国有非营利。由于历史文化原因和体制政策的制约，我国互助合作保险发展缓慢，在整个保险领域中所占比重很小。通过分析德国在疫情中的实践，商业保险在应急医疗保障制度中能够与互联网诊疗融与公立医院和私人医生合作，为患者提供互联网医疗及心理 辅 导。使轻微症患者享受到应急救治服务，从而缓 解 政 府 部 门 公 共 卫 生 资 源 紧 张 的 问 题。因此，在完善我国应急医疗保障的过程中也可以考虑完善立法，使商业保险更多的参与到公共卫生事件防控当中，缓 解 社 会 保 险 及 政 府 压 力，充 分 发 挥保险损失补偿、风险保障和社会管理的功能。

（三）将互联网医疗适度纳入医保报销范围充分发挥其优势

在此次疫情中，“互联网＋”医疗对疫情防控起到了重要的作用。在疫情期间，线下医疗机构是交叉感染的高发地，但是人民群众的常规医疗需求仍大量存在。２０２０年２月２８日，国家医保局、国家卫生健康委发布《关于推进新冠肺炎疫情防控期间开展“互联网＋”医 保 服 务 的 指 导 意 见》，将 符 合 条 件的“互 联 网 ＋”医疗服务费用纳入 医保支付范围。同时，探索推进定点零售药店配药直接结算，鼓 励定点医 药 机 构 创 新 配 送 方 式，减 少 人 群 流 动 和 聚集。该举措通过互联网技术满足民众日常医疗需求，保障参保人在接受在线医疗服务时也能享受医保待遇。因 此，在应急医疗保障制度的完善中，我们也应充分发挥“互联网＋”医疗的优势，使其可以在应急情况下满足社会大众的常规诊疗需求，通过互联网诊疗 保 障 常 规 病、基 础 病、慢性病的诊疗需求，缓解重大疫情时公共卫生的资源紧张问题。

六、结语

目前我国《医疗保障法》已列入审议计划，并且２０２１年６月１５日国家医疗保障局发布关 于《医 疗保障法（征求意见稿）》公开征求意见的公告中也明确国家应当完善重大疫情等紧急情况医疗救治费用保障机制，健 全 医 疗 救 治 医 保 支 付 政 策，统 筹 做好医疗保 障 基 金 和 公 共 卫 生 服 务 资 金 等 使 用。但是，仅仅用一项条款对应急医疗保障进行规制是远远不够的，未 来 仍 需 继 续 完 善 细 化。希 望《医 疗 保障法》能够填补基本医疗制度在应急医 疗保障领域 立 法 空 白，对应急情况下的医疗保障与 医疗救助、医 疗 保 险、补 充 保 险、“互 联 网＋”医 保 的 合 作进 行 体 系 化 立 法，完善我国基本医疗保障 法制化构 建。