好久没和大家聊保险诉讼案例了，今天来说一个。

 

1

 

这场官司和复效有关。

 

2011年1月11日，毕某投保了一份保险，保额为10300元，约定被保人因意外伤害身故或于一年后因疾病身故，本公司3倍保额赔付身故保险金，即30900元。

 

2017年，毕某断交保费，保单中止。

 

2019年1月28日，毕某保单复效，并补交了2017年、2018年的保险费。

 

2019年5月13日，毕某因病身故。

 

家属向保险公司申请理赔，遭到拒绝。原因是免责条款第六项规定：

 

被保险人在本合同复效之日起一百八十日内因疾病身故。

 

双方就诉上了法庭。

 

法官就搬出了《保险法》第十七条：

 

《保险法》第十七条

 

订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。

 

对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

 

就问保险公司：能证明你对这条免责条款尽到了“提示和明确说明”义务了吗？

 

保险公司确实是拿不出证据，于是一审法院判决保险公司赔偿30900元。

 

保险公司不太服气，就上诉了二审。

 

二审期间，保险公司提供了毕某在申请复效时进行面签的照片一张，以证明自己尽到了提示和说明义务。

 

但毕某家属表示：该照片拍摄的时间是2019年5月4日，与复效时间不一致，且保全业务受理单被保险人签名不是毕某本人所签。

 

结果，二审法院认为保险公司证据不足，维持了原判。

 

——（2022）豫09民终1467号

 

2

 

官司倒是挺简单的，不过留给我们的思考不少。

 

第一个问题是：保险公司为什么提供不了证据？

 

像这种长期险，保险公司都会进行回访录音，询问是否清楚免责条款。

 

但这场官司，保险公司根本没拿出回访录音，这一点令人不解，难不成是隔了11年，录音没保存好？

 

现在的投保流程上，线下会进行双录（录音录像），而线上会进行互联网可回溯管理办法，相关的记录更为全面。

 

也就是说，今后涉及免责条款的保险诉讼，保险公司一转守势，更具主动性。

 

第二个问题是：保险公司设定复效后的等待期，合理吗？

 

首先，咱们聊聊什么叫复效。

 

到了交费期不交费，保单会进入60天的宽限期，宽限期内保单继续有效，发生保险事故仍然可以理赔，宽限期内可以补交保费，补交后保单恢复正常。

 

如果超过60天，保险就会进入2年的中止期，保单失效，发生事故不予理赔。

 

这个期间可以申请复效，但保险公司不是无条件的接受。

 

我们可以想象一下：

 

什么样的人，最想让保单复效？

 

那肯定是已经身患疾病，想要理赔的人。

 

为了防止这类逆选择的发生，法律规定：

 

《保险法解释（三）》第八条

保险合同效力依照保险法第三十六条规定中止，投保人提出恢复效力申请并同意补交保险费的，除被保险人的危险程度在中止期间显著增加外，保险人拒绝恢复效力的，人民法院不予支持。

 

保险人在收到恢复效力申请后，三十日内未明确拒绝的，应认定为同意恢复效力。

 

保险合同自投保人补交保险费之日恢复效力。保险人要求投保人补交相应利息的，人民法院应予支持。

 

也就是说：当健康情况不符合投保条件时，保险公司可以拒绝复效，给了保险公司一个审核的权利。

 

而保险公司也会在合同里面注明，复效必须提供个人告知说明书或体检报告书。

 

既然要重新审核健康状况，那么重新设定等待期也是顺理成章了。

 

第三个问题：既然复效重新审核健康状况，那如果我身体健康，为什么不去买别的产品呢？

 

说到底，这还是一个利益的权衡。

 

复效，需要补交欠缴保费的利息，而重新买，面临着年龄上涨带来的保费上涨。

 

我们举个例子：

 

以某款终身重疾险为例，30岁男，投保每年交费5515元，如果欠缴了两年保费，按照5%的利率计算，需要额外交费551.5元，合计166001.5元。

 

如果重新买，按照32岁计算保费，则每年要交5915元，合计177450元。

 

也就是说：复效可以节约上万的保费，很划算。

 

第四个问题：复效是一份新保单还是旧保单的延续？

 

这个问题很重要吗？

 

非常重要。

 

以上述的官司为例，其保险责任全文如下：

 

被保险人于本合同生效之日起一年内因疾病身故，本公司按所交保险费（不计利息）给付身故保险金，本合同终止；被保险人因意外伤害身故或于本合同生效之日起一年后因疾病身故，本公司按基本保险金额的300%给付身故保险金，本合同终止。

 

如果是旧保单的延续，那毕某的身故就属于一年后，就该赔3倍保额。

 

而如果是新保单，那毕某的身故就属于一年内，只能赔保费。

 

另一个重要的影响是两年不可抗辩条款。

 

《保险法》第十六条第三款

 

前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

 

如果将复效视为新保单，那么两年不可抗辩条款又要重新计算。

 

那到底是怎样呢？

 

新保单的支持者认为，复效重新进行了健康告知，重新计算了等待期，应该认定为新保单。

 

但这份保单的保障期限，缴费年限，保费都没有变化，多数人还是倾向视为旧保单的延续。

 

这种观点在司法实践也得了认可，比如这场诉讼中，保险公司自始至终没有提过复效是份新保单，要求按保费赔偿，而法院也支持了这一观点。

 

3

 

小小的复效，也牵扯了很多法律，甚至有部分情形是没有法律明文规定的。