疫情放开后，杨康、杨过们虽然身体还比较虚弱，但大家对旅游是非常渴望和向往的。不过在旅行中要注意安全，突发事故就容易让喜事变丧事，下面我们就来看这样一则案例：

【案例】

2017年8月，郑先生参加了在职单位组织的M国旅游休假。旅行前，单位委托旅行社为参与此次休假的员工购买了我国A保险公司的“团体境外旅游综合意外伤害保险”，死亡保险金额为每人50万元。

同年8月 20 日，到达M国后，郑先生被人发现昏迷在宾馆水深80cm的温泉池底，被人救出后经抢救无效，不幸身亡。事后，当地警署到场勘验，排除郑先生自杀或他杀等原因，最后结论为“不明原因意外死亡”。

在郑先生死亡事故发生时，旅行社及时通知了A保险公司。保险公司要求进行尸检，但死者家属拒绝，并将尸体就地火化。料理完后事后，郑先生的家属向保险公司提出理赔申请。

2017年10月，保险公司在理赔结案通知书中拒赔，主张被保险人身故为“不明原因意外死亡”，不符合保险合同中约定的有关意外伤害身故保险责任的范围，同时死者家属又不同意进行尸检。一个月后，郑先生的家属向法院提起诉讼。

本案争议的焦点是：保险公司是否要对郑先生的死亡承担赔偿责任？

【分析】

我们来细致分析一下：

首先，要明确意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。而本案中的“不明原因意外死亡”与“意外伤害死亡”并不是同一概念，并不等同于意外伤害致死。但由于该保险属于团体保险，保险人一般对团体保险产品很少有明确说明或详细解释，因此什么情况属于意外伤害死亡，在本案涉及的合同中，并未有条款对其作出明确界定。

其次，《保险法》第十七条中规定了保险人的说明义务:“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”经投保人确认，保险公司并未对团体保险合同内容中的“意外伤害死亡”作出说明。

再者，《保险法》第十三条也规定:“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”该案中保险人也没有证据证明其已对“意外伤害死亡”等向投保人作出明确说明。因此，虽然“不明原因的意外死亡”不能明确推定为意外伤害死亡，但保险人仍应承担意外伤害死亡的理赔责任。

最后，根据《最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法)的解释》(法释[2015]5号)第九十条的规定：“在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”

那么本案中，死者郑先生的家属已经提供了M国警方出示的死亡证明，若保险人想要辩驳，则需由保险人进行举证，证明自己有充足理由拒赔。但是，此案中保险公司并没有找到足够的证据证明其拒赔主张，所以保险公司应承担全部保险金赔付责任。

【裁定】

在保险合同未对意外伤害死亡进行解释且无证据推翻索赔人提供的初步证据结论的情况下，法院应判保险公司赔付被保险人郑某家属50万元保险金。

【启发】

意外伤害险纠纷较多，且境外旅游的理赔会更为复杂。

对保险公司来说：

（1）在保险合同中需将“意外伤害”所包括的具体内容写清，并在合同中明确列明责任范围和免责条款，尽到说明义务。

对个人来说：

（1）在出国旅游时要保障好自身安全，一旦发生旅行意外，应尽量保存各种有利证据，维护自身权益。

（2）购买团体险时，要向投保人或保险公司问清具体保险内容，着重厘清理赔范围，不要因为是集体投保就忽略保险合同内容。

（3）在是否尸检方面，由于尸体解剖检验并非双方保险合同中约定的意外伤害身故保险金获赔的必要手续，尸检只能作为辅助鉴定方式，因此保险公司无权强制要求家属进行尸检。但若是公安机关强制要求的，则需无条件进行尸检。