近期，职工医保门诊共济改革相关话题频频引发市民关注。2021年，国家出台了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，湖南省在2022年3月按照国家的文件精神出台了我省的职工医保门诊共济保障改革的实施意见。

省医疗保障局待遇保障处四级调研员袁源介绍，为了顺利推进改革，湖南省医保局先进行了门诊统筹，让老百姓享受报销，然后才进行个人账户改革。2022年10月1日起，长沙、株洲、湘潭和省本级率先实行了职工医保门诊统筹政策。2022年12月，全省各市州也已落地实施职工医保门诊共济政策，12月底全省已经全面建立了职工医保门诊共济的保障机制，全省已经有72万人、141万人次已经享受了门诊共济保障，医保基金支付2亿元。

按照改革的要求，从今年1月1日起，个人账户开始实行减计，因为此项涉及到老百姓的个人收益，2月17日，针对相关热门话题，湖南省医疗保障局接受媒体集中采访，对近期社会热议的焦点问题进行回应。

1. 我省普通门诊统筹待遇是如何确定的，考虑了哪些因素？

湖南省医保局待遇保障处吴颖英：医保待遇政策始终坚持“与经济社会发展水平相适应，已收定支，收支平衡，略有结余”的原则，尽力而为、量力而行，满足人民群众医疗保障基本需求。普通门诊统筹制度覆盖职工医保全体参保人员。不仅设有个人账户的参保人员能够享受普通门诊报销政策，没有个人账户的参保人员也能够享受普通门诊报销政策。

国家文件规定，普通门诊统筹政策范围内支付比例从50%起步，随着医保基金承受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜。为今后顺利推进省级统筹，根据基金承受能力测算，我省实施意见统一规定：职工医保参保人员在医保定点的一级医疗机构及基层医疗卫生机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，不设起付标准，按70%比例支付；在医保定点的二级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，起付标准200元，按60%比例支付；在医保定点的三级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，起付标准300元，按60%比例支付。一个自然年度内，起付标准金额累计不超过300元，在职职工普通门诊统筹基金最高支付限额1500元，退休人员普通门诊统筹基金最高支付限额2000元。统筹基金最高支付限额，是指统筹基金最多能够给参保人员实际报销的金额。

据我们统计和测算，目前普通门诊统筹政策确定的支付限额，再加上改进个人账户计入办法后划入的金额，总体上来说，可以基本满足参保人员的门诊医疗需求。我省职工医保普通门诊统筹政策设计，体现了待遇支付适当向老年人倾斜，也有利于推进分级诊疗制度实施，引导参保人员在基层就近就医。

2. 个人账户已存在多年，这次改革为什么要改个人账户？

保险职业学院金融保险学院经济学副教授李丽：个人账户已经有20多年的历史，在这一次改革之前，国家从1998年开始建立职工基本医疗保险制度，在湖南省是从2000年开始启动职工医保，实行的是统筹基金和个人账户相结合的保障模式，统筹账户主要是保住院、保门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出。个人账户是从公费医疗制度到现在的社会医疗保险制度过度时期的一个产品，个人账户的存在也是完成过度时期的使命，在20多年的实践过程当中，也存在一些问题。

个人账户的保障是有限的，无法满足门诊报销需求。我国疾病谱的变化、老龄化趋势严重、健康管理意识越来越强，门诊量将呈上升趋势。门诊保障的缺失导致了“小病拖成大病”“小病大养”，群众如果想要报销只能住院，导致一定程度的“挂床住院”现象，也造成医保基金与医疗资源的浪费。

个人账户基金大量沉淀，基金共济性不强。从我省的统计数据来看，2021年全省职工医保基金累计结余767.39亿元，其中统筹基金373.01亿元，占48.60%；个人账户基金394.38亿元，占51.40%。结余基金结构明显不合理，个人账户基金占比超过了统筹基金占比。“有病的不够用，没病的不能用”“年轻人用得少、积累多，但老年人用得多、还不够”。医疗保险不同于养老保险，解决的是参保人的即期医疗风险问题，不具备远期储蓄功能，个账累积过多会削弱医保基金即期的互助共济能力。改革后通过结构优化，激活现有基金的存量来满足群众的门诊医疗报销需求。

个人账户还存在违规使用。部分参保人员在定点零售药店刷医保卡购买日常生活用品等违规行为时有发生、套取个人账户资金的违规行为屡禁不止。个人账户进行虚刷、空刷、套刷医保卡等行为，造成医保基金浪费与监管压力。

这次改革的核心就是从原来门诊医疗费用的个人积累式保障模式向基金共济式保障模式的转变。重点是通过建立门诊统筹来实现个账划拨比例减少置换门诊待遇提升。普通门诊共济制度有利于充分利用医保资金，将钱用在刀刃上。

通俗的说，“个人账户”小池子里的水部分流入“统筹账户”大池子，共同饮水，惠及更多百姓，门诊待遇水平的提升实现制度的互助共济与公平性。

3. 个人账户减少，单位参保在职人员、单位退休人员、灵活就业人员的待遇会降低吗?

湖南大学风险管理与保险精算研究所所长张琳：职工医保待遇除对退休职工有适当倾斜外，其他所有人都享受同样的政策，不区分单位参保人员还是灵活就业人员。

对于职工医保参保人员待遇是否会下降的问题，职工医保并不单单只有个人账户和普通门诊统筹，还有门诊慢特病待遇、住院待遇等一系列政策，并由此构成完整的保障体系。保险是用大数法则进行损失分摊的机制。仅靠个人积累，无论多少都难以应对疾病带来的经济风险。而门诊共济保障是在全体参保人之间的互助共济，由全社会共同承担和化解疾病风险，实现了人人为我、我为人人的互助理念。从这点来说门诊共济保障制度的建立，让所有职工医保参保人员又获得了另一个保障。

而个人账户的权益没有被侵蚀，前期个人账户积累的基金仍由个人支配使用，可以用于支付个人医疗费用，原来能保障的改革后仍然能保障，同时扩大到家庭成员之间的共济使用，拓展了使用范围。普遍个人账户的新计入会减少，但并不意味着个人的保障会损失，而是放到了共济保障的大池子里，形成了新的保障机制。

如果只算小账，政策制定不可能以待遇水平最高的那个人或者群体为标准，要考虑基金的承受能力，也要考虑待遇的均衡性。我省1050.96万职工医保参保人员中，改革前有66.83万人未建立个人账户，改革后将继续不设个人账户，但可以享受门诊共济待遇，将直接从改革中受益。建立了个人账户的984.13万参保职工中，在职人员706.83万人，其中改革前个人账户单位年划拨金额小于1500元的有586.3万人、占有个人账户的在职职工人数的82.95%；退休人员277.3万人，其中改革前个人账户年划拨金额小于2900元的有229.5万人、占有个人账户的退休职工人数的82.76%。上述人员也将直接从改革中受益。总体来说，改革后，将有882.63万人直接享受改革的红利，占全省职工医保参保人员的83.98%。

最后，从具体待遇政策来看。一是建立了职工医保普通门诊统筹制度。目前普通门诊统筹政策确定的支付限额，再加上个人账户划入的金额，总体上来说，可以基本满足参保人员的门诊医疗需求；同时，充分体现了待遇支付适当向老年人倾斜，也有利于推进分级诊疗制度实施，引导参保人员在基层就近就医。二是扩大门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、门诊费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障。43个病种纳入门诊慢特病报销范围，在职职工慢特病政策范围内门诊医疗费用按80%比例支付，退休人员慢特病政策范围内门诊医疗费用按85%比例支付。从整体来看，门诊慢特病的病种范围较以前有所扩大、待遇保障水平明显提高、统筹基金支出大幅增加。三是提高住院待遇水平。统一基本医保住院起付线、报销比例、封顶线，退休人员在不同级别医疗机构住院的支付比例分别提高2个百分点。将职工大病医疗互助转换为职工大病保险，相较而言，扩大了合规费用范围，将乙类先行自付费用、医用耗材超限额自付费用纳入大病报销范围，对困难群众降低起付线、提高报销比例、取消封顶线。四是制定重特大疾病医疗救助政策，切实防止困难群众因病返贫致贫。

4. 平常较少去医院看病的参保人，个人账户划入金额减少，这是不是意味着“吃亏”了？

保险职业学院金融保险学院经济学副教授李丽：医疗保险是全体参保人之间的互助共济，是全社会共同承担和化解风险。医保基金是看病钱、救命钱，不是工资收入，也不是福利。“不用就吃亏”这样的想法是不合适的。可以从“三少三多”三个方面去理解。

自己少，父母多。个人账户划入金额减少是为了从原来门诊医疗费用个人积累式保障模式向基金共济式保障模式转变。仅靠个人积累，无论多少都难以应对疾病带来的经济风险。改革后统筹基金会得到加强，生病后可以通过统筹基金报销，大家互助共济，保障更加充分。待遇支付可适当向退休人员倾斜。家家都有老人，自己个人账户减少，退休的经常需要就医的父母门诊报销待遇提高，从整个家庭来看不吃亏。

现在少，未来多。我们每个人都有年老和生病的时候，年轻健康的，虽然看病不多，但疾病带来的经济风险长期存在。年老多病的时候，靠个人账户和个人积累总是有限的，都需要由坚实的可持续的医疗保险实现社会互助共济来化解疾病风险，从长远来看不吃亏。

住院少，门诊多。研究表明，增加门诊保障，参保职工年门诊就诊概率增加37%，而年住院概率下降5%，同时门诊统筹改革使患者年门诊费用上升，年住院费用降低。门诊保障水平的提高能降低总医疗费用。实践证明，福建三明、北京、上海通过门诊统筹改革，住院率降低。小病通过门诊就能治疗报销，不需要拖到大病去住院才能报销。从医疗保障整体水平来看不吃亏。

5. 个人账户改革后，参保人有哪些获益？

湖南大学风险管理与保险精算研究所所长张琳：实施门诊保障方式改革后，参保人保障提升主要体现在两个方面。

一是建立了门诊共济保障机制，在全体参保人群范围内来实行共济保障。改进个人账户计入方式后，置换出来的基金用于加强门诊保障。这笔钱就可以当期变为实实在在的基金投入，可以真正用于患病者、特别是老年人身上，真正用于对医疗服务的支付。2022年10月1日，省本级、长沙、株洲、湘潭率先启动职工医保普通门诊统筹工作，其他市州也在12月底前全部启动实施。截至2023年2月16日，全省职工医保普通门诊统筹待遇惠及315.25万人次，基金支出4.88亿元。

二是个人账户实行家庭共济，使职工个人账户的使用范围拓展；原来只能本人用于医院就诊和药店购药，现在配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的个人支付医药费用，以及在定点药店购药、购买医疗器械、购买医用耗材，都可以用家庭成员职工医保个人账户支付；还可以用于本人的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等社会保险的个人缴费。

6. 网上有传言这次改革公务员的医保个人账户不受影响，请问真实情况是怎样？

湖南省医保局待遇保障处吴颖英：我可以很肯定地回答，这是谣言。基本医疗保险制度分为城乡居民基本医疗保险和职工基本医疗保险，简称居民医保和职工医保。公务员按照属地原则，在单位所在地参加职工医保。职工医保的一系列制度都是公开、公平、公正的，所有参保人员享受同样的政策待遇，履行同样的参保义务。公务员作为职工医保参保人员的一部分，不仅是个人账户改革，所有与职工医保相关的改革都对其适用。